Apotekspersonal lämnade ut medicin med fel etikett
Det var i december förra året som ett barn skulle tilldelas en medicin på en barnavdelning i Karlskrona. Den farmaceut som påbörjade ordinationen och gjorde så kallad plockkontroll och farmakologisk kontroll satte inte på etiketten på förpackningen. Farmaceuten missade att det satt en gammal etikett på med ett annat namn och en annan dosering.
Medicinen är inte normalt en lagervara, men apoteket råkade ha medicinen hemma då tidigare beställd medicin inte hämtats ut.
När farmaceuten som lämnade ut medicinen och ansvarade för den tekniska kontrollen kikade ned i kartongen såg denne att det redan satt en etikett på flaskan i fråga och antog att det var rätt etikett som satt på och att den lösa etiketten i lådan var en extra. Den lösa etiketten kontrollerades inte mot den som satt på flaskan i kartongen och lämnades ut till kunden med felaktigt namn och dosering.
Felaktigheterna upptäcktes av personalen på den barnavdelning som skulle ge medicinen. De ringde då till apoteket där man kunde konstatera misstaget.
Om misstaget inte hade uppmärksammats skulle det ha kunnat innebära en risk för allvarlig skada för patienten, i form av underdosering. Underdosering i detta fall skulle kunna innebära ökad risk för smärtor och ökad risk för infektion.
Händelsen anmäls nu till IVO, Inspektionen för vård och omsorg, enligt lex Maria.
En händelseanalys med åtgärdsplan har också tagits fram på det aktuella apoteket. Åtgärdspunkterna kommer att följas upp av apotekschef och läkemedelsansvarig.
