Brukare fick inte ordentlig behandling för trycksår
Den 12 december 2018 upptäckte hemtjänsten att en brukare fått ”ett litet sår på höger klinka” som troligtvis hade orsakats av tryck.
Hemtjänsten meddelade kvällssjuksköterskan som i sin tur meddelade den patientansvarige sjuksköterskan. Såret lades om och hemtjänsten uppmanades att byta förband varannan dag, så att de därmed hade uppsikt över trycket.
Under hela december hade brukaren mycket ont vid ett flertal tillfällen, och den patientansvarige sjuksköterskan meddelar så småningom den patientansvarige läkaren, som ordinerade Alvedon.
Patienten drabbades av ett trycksår som gjorde väldigt ont och ledde till ett ”väsentligt ökat vårdbehov”.
I anmälan framgår att ”hela det kommunala vårdgivareteamet” samlades den 13 februari för att gemensamt gå igenom fallet.
I ett pressmeddelande från kommunen skriver man att en anmälan till IVO lämnades in den 21 februari enligt lex Maria. Fallet ”uppmärksammades inte tillräckligt snabbt därmed sattes inte adekvata åtgärder in”. Vidare skriver man att omsorgsförvaltningen som ”vårdgivare har brustit i bedömning, rapportering och uppföljning”, och ”ska nu ta fram handlingsplaner och åtgärder för att detta inte ska upprepas”.